STJ determinou que uma operadora de plano de saúde reembolse integralmente as despesas feitas em hospital não credenciado pelos pais de uma bebê recém-nascida, por não ter assegurado à consumidora a cobertura dos tratamentos médicos abarcados pelo contrato.

No caso concreto poucos dias após o nascimento, a bebê apresentou quadro de grave baixa ou diminuição de consciência e precisou ser intubada na UTI neonatal do hospital onde nascera, em João Pessoa. Foram detectados indícios de síndrome metabólica, a qual somente poderia ser confirmada com exames complexos, que não eram oferecidos na região.

Considerando o risco de morte, a médica responsável pelo caso solicitou a transferência da recém-nascida para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, a qual foi autorizada e custeada pela operadora. No hospital paulista, os exames revelaram o diagnóstico de acidemia isovalérica, o que levou a bebê a ser internada em UTI e intubada, sem previsão de alta, não tendo a operadora do plano de saúde arcado com os custos dessa nova internação.

Os pais da recém-nascida, que arcaram com os custos da internação em São Paulo, ajuizaram ação para obter da operadora de saúde o reembolso total dessas despesas. O pedido foi julgado integralmente procedente pelas instâncias ordinárias.

Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, para tratamento de urgência ou emergência, deve ser limitado ao valor de tabela praticado entre o plano de saúde e as entidades conveniadas.

No entanto, no caso em discussão, a internação em hospital não integrante da rede credenciada não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento até então fornecido em hospital conveniado – situação que foi devidamente informada à operadora, o que faz incidir o art. 6º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que é peremptória ao afirmar que quando não houver prestador, integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência ou emergência demandado na região do beneficiário, a operadora deverá garantir o transporte do paciente e o custeio de seu tratamento em um prestador apto a realizar o devido atendimento.